항-MAG항체는 IgM 연관 탈수초 신경병의 50%에서 발견되고, 대부분 카파이다.[15]. 따라서 모든 IgM 파라단백질이 있으면서 탈수초 양상을 보이는 신경병은 항-MAG항체 검사를 시행해야 한다[10]. 60대 남자에서 가장 흔하며 서서히 사지 원위부를 대칭적으로 침범하는 감각 증상이 특징이다[10]. 감각 이상이 두드러지는 운동감각신경병으로 불안정과 전진을 동반하고, 진동감각 소실 및 소섬유신경감각 소실이 발에서 관찰되며, 실조와 전진이 있음에도 불구하고 거의 정상적인 관절 위치감각을 나타낸다. 양측 말초신경에서 전반적으로 감각신경 활동전위(sensory nerve action potential, SNAP)의 파형이 관찰되지 않거나 심하게 감소된다[14]. 대표적 탈수초질환인 만성 염증탈수초다발신경병에서 흔히 보이는 전도차단이나 시간분산은 항-MAG 신경병에서는 관찰되지 않는데, 탈수초화가 원위부 신경에서 우선 시작되어 진행되기 때문으로 생각된다[10]. 근위부 전도 속도에 비해 종말 잠복기(distal motor latency)가 지연되어 있어, 종말잠복기지수(terminal latency index, [TLi] = distal conduction distance [mm] / [conduction velocity (m/s) × distal motor latency (ms)])가 만성 염증탈수초다발신경병에 비해 현저히 감소되어 있다(TLi <0.25) [16,17]. Distal acquired demyelinating symmetric neuropathy-M protein (DADS-M)이라 명명하기도 하며 만성 염증탈수초다발신경병과 임상 경과 및 치료 반응이 다르므로 감별이 필요하다[1]. 항-MAG항체 역가가 강양성(>70,000 Bühlmann units [BTU])을 보이면 신경병과 연관성을 시사하지만, 7,000-70,000 BTU이거나 약양성(1,000-7,000 BTU)이면 특이도가 떨어진다[10]. 또한 항-MAG항체 역가 또는 IgM 파라단백질의 수치로 병의 중증도나 치료 반응을 예측할 수는 없고, 1,000s BTU의 역가 변화는 임상적 의미가 없다[18]. 항-MAG 파라단백질혈증신경병의 예후는 양호하여, 서서히 점진적으로 진행하고 대부분의 환자들은 치료가 필요하지 않다[19]. 위약이 발생하거나 급속히 진행하는 양상을 보이는 경우 치료가 필요하며, 진단 후 5년 이내에 치료를 시작하는 것이 권고된다[10]. 면역글로블린을 사용한 연구에서는 효과가 있었으나 효과는 급격히 감소하였고, 스테로이드와 사이클로포스파마이드 병합요법이 때때로 효과를 보이기도 하였다[19,20]. 리툭시맙(375 mg/m2 weekly for 4 weeks)은 최대 중증도에 어느 정도 효과가 있어 최근에는 리툭시맙이 권고되고 있다[20]. 의미 있는 호전이 보고되기는 하지만 대부분 신경병의 안정화에 의미를 두고 있고 있으며, ibrutinib은 초기 연구에서 유망한 전망을 보이기도 했다[21].

IgM 파라단백질혈증신경병의 35%는 신경 표적(nerve target)이 없다[15]. 항-MAG항체를 가진 신경병과 유사하게 원위부 후천성 탈수초 감각신경병을 보인다[22]. 동반되는 혈액학적 이상 소견은 IgM MGUS, 발덴스트롬 거대글로불린혈증, 만성 림프구성림프종 또는 B림프증식질환 등이 있다[10]. 전도차단이나 시간분산 없이 신경전도 속도의 저하가 일어나기도 한다[10]. 급속한 진행을 보이거나 초기에 운동신경 침범, 축삭 손상이나 자율신경 또는 다른 장기 침범과 같은 비전형적 양상을 보이는 경우에는 AL 아밀로이드증이나 한랭글로불린 혈관염 등을 의심하여야 한다[10].

CANOMAD는 매우 드문 만성 신경병으로 감감 이상과 실조, 안구마비, 때때로 뇌신경마비(특히 연수마비)를 동반하고, 천천히 진행하지만 재발과 완화를 보이기도 한다[23,24]. 뇌척수액 검사에서 세포는 관찰되지 않고 단백질이 증가되어 있으며, 기저질환으로는 IgM MGUS, B림프증식성 질환 또는 발덴스트롬 거대글로불린혈증 등을 고려해야 한다[23]. 정주 면역글로불린이 효과적이지만 일부에서는 리툭시맙이나 항암 치료가 효과적이다[23].

IgM 침착관련 신경병은 파라단백질혈증신경병 중 극히 드문 형태로 아밀로이드증과 유사하며, 신경조직 검사를 통하여 전자현미경으로 진단한다[25,26]. 비대칭, 통증, 원위부 감각신경병이며, 때때로 뇌신경을 침범하며 60-70대에서 주로 호발한다[27-29]. 신경생리학적으로는 축삭신경병 소견을 보이며, 운동신경병증은 늦게 나타나고 자율신경계 침범은 나타나지 않는다[26]. 아밀로이드증보다는 예후가 양호하여 평균적으로 약 13년 정도이다[26].

Bing-Neel 증후군은 발덴스트롬 거대글로불린혈증의 드문 합병증으로 림프형질세포가 뇌척수액, 뇌막, 뇌실질, 신경근, 신경 등에 침범하여 발생한다. 두개내 압력 상승, 인지기능 및 정신이상, 경련, 뇌신경 및 말초신경이상, 보행장애 등의 다양한 임상 양상이 발생할 수 있다[30]. 림프형질세포 림프종의 첫 증상일 수 있으나 대개 발덴스트롬 거대글로불린혈증 재발 시에 나타나고 수주나 수개월에 걸쳐 서서히 진행한다. 또한 다른 발덴스트롬 거대글로불린혈증관련 질환(예: 항-MAG 탈수초 파라단백질혈증 말초신경병)에서도 발생할 수 있다. 진단은 조영증강 뇌 magnetic resonance imaging (MRI)와 뇌척수액 검사가 요구되며, 뇌 MRI에서는 약 80% 정도에서 이상 소견이 보이고 대개 뇌막의 조영증강을 보이지만 드물게 뇌 실질의 병변이 관찰된다[30]. 치료는 스테로이드, 중추신경계를 통과하는 항암 치료 및 방사선 치료가 필요하기도 하다[30,31]. Ibrutinib이 유용하며, zanubrutinib, marizomib, venetoclax 등이 후보물질로 고려된다[30].

40대 후반에서 60대에 주로 발병하며 다발신경병, 장기 비대, 내분비질환, 단세포단백과 피부 병변을 특징으로 하며, 다발 골수종 골경화증의 변종(osteosclerotic variant)으로 전체 골수종의 약 5%를 차지한다[14]. 말초신경병과 함께 IgA 혹은 IgG 면역글로불린의 람다 경체인의 상승은 POEMS증후군의 가능성을 시사한다[33,34]. 환자의 대부분(85-100%)이 말초신경병을 가지고 있으며, 다발골수종과 달리 신경병이 주된 증상으로 시작하여 환자의 약 50%에서 다른 전신 증상보다 먼저 발현된다[14]. 만성 염증탈수초다발신경병으로 종종 오인되기도 하는데, 정확한 진단까지는 대개 평균적으로 15개월 정도 걸리며, 진단이 늦어지는 경우 심각한 신경학적 결손이 초래될 수 있다[35]. 발의 원위부에서 대칭적인 양성감각이상(tingling, burning)으로 시작하여 위약이 동반되고 길이에 따른 양상으로 근위부까지 진행한다[36]. 위약은 대개 중증도 이상으로 독립적인 보행은 하기 어렵다[36]. 때때로 큰 혈관이나 작은 혈관의 허혈성 괴사 또는 지주막하 출혈을 유발하기도 하고, 광범위한 비증상성 뇌수막의 비대, 경질막액의 고임(dural fluid collections), 백질의 병변 등은 POEMS 증후군과 만성 염증탈수초다발신경병의 감별에 도움을 준다[35]. 혈청 vascular endothelial growth factor (VEGF)는 94%에서 상승(대개 >1,000 pg/mL)되어 있으며, 진단적 치료적 재발의 지표이다[35].

말초신경병의 기전에 대해서는 명확하지 않으나 골수종단백(파라단백질)이 직접적으로 신경세포의 손상을 유발하는 것에서부터, 아밀로이드증의 합병, 파라단백질의 수치가 높아 발생하는 과다점도, 골절된 척추뼈에 의한 손상, 치료제로 사용한 항암제 독성까지 다양하게 제시되고 있다[14].

AL 아밀로이드증은 섬유성 단백질인 아밀로이드 원섬유를 형성하는 면역글로불린 경사슬(대개 람다)이 다양한 조직이나 기관(주로 피부, 간, 신장，심장, 소화기)에 침착되어 기능장애를 초래한다[14]. AL 아밀로이드 신경병은 급속히 진행하고, 통증이 동반되며, 소섬유신경병, 자율신경병, 길이에 따른 신경병 양상을 보이다가, 결국 길이에 따른 감각운동신경병으로 진행한다[37]. 굽힘근지지띠(flexor retinaculum) 아밀로이드침착에 의한 손목터널증후군이 대표적이며, 신경총증, 신경근병, 뇌신경병도 발생하며, 기립성저혈압, 발기부전, 위장관마비, 장 운동의 변화, 땀과 동공의 이상 등을 유발하는 자율신경병은 약 65%까지 발생할 수 있다[37]. 신경생리 검사에서 대칭적, 길이에 따른 양상, 축삭, 감각 우위(sensory predominant), 감각운동신경병 양상을 보이지만, 드물지 않게 나타나는 전도지연, 비대칭 및 부분적 변화는 신경생리적 진단을 어렵게 하기도 한다[10]. 전신 증상은 다양하게 나타날 수 있으며, 무력증, 호흡부전 등이 가장 흔하게 나타나고, 약 67%에서 신부전 증상, 그 외 심장질환(제한성 심근병증 및 부정맥 등), 간비 종대, 거대혀, 간질성 폐질환 등이 나타날 수 있다[14]. POEMS 증후군과 유사하게 전형적인 신경병 및 다른 기관 침범은 AL 아밀로이드증을 고려해야 하며 특히 당뇨병이 없는 후천적 신경병에서 자율신경계 침범을 보인다면 아밀로이드증의 가능성을 염두해 두어야 한다[10].

혈청 혹은 소변내 M-단백(람다)이 존재하면서 비정상적 유리경사슬 비율(free light chain ratio) 혹은 골수 검사에서 이상세포가 있고, 아밀로이드 관련 전신질환 소견, Congo red 염색에서 지방, 골수 그 외 기타 조직에서 아밀로이드 침착이 증명되면 진단이 가능하다[38]. 조직 검사의 진단율은 배꼽주변 피하지방(75%), 직장(81%) 또는 침샘(86%) 등 조직에 따라 차이가 있고[39-41], 골수 검사를 같이 한다면 민감도를 약 90%까지 올릴 수 있다[18]. 신경조직 검사에서 신경내외막 아밀로이드 침착이 관찰되며, 진단율은 검사자의 경험이나 질병의 정도에 따라 다양하다(30-100%) [39,42]. 골수이식이 가능하다면 골수이식이 권고되고, 골수이식이 어려운 경우라면 bortezomib을 포함하는 치료요법이 선호된다[10,43].

신경림프종증은 뇌신경을 비롯한 말초신경계를 침범하여 신경학적 이상 소견이 나타나는 임상적으로 매우 드문 질환으로[44], 대개 말기 림프종 환자에서 대칭성 감각운동성 다발신경병증으로 발현지만 림프종 진단 시나 치료 도중에 발현되는 경우도 있다[44]. 대개 진행성, 통증성, 비대칭성, 다발성 단신경병 양상이며 급성이나 아급성 형태를 보인다[45]. 그러나 대칭성 다발신경병, 원위 또는 근위부 위약 등이 나타나는 만성 염증탈수초다발신경병와 유사한 형태의 임상 양상도 보고되고 있다[46-48]. 근위부 혈관신경장벽이 결핍되고, 근위부 신경줄기의 침윤이 흔해서 2차적 원위부 축삭 변성이 동반되는 탈수초 현상과 유사한 근위부 신경전도 지연이 나타난다[48]. 신경생리는 부분 또는 거짓 전도차단을 보일 수 있고, 이런 경우는 축삭절단의 전단계로 여겨지고 초기 치료에 좀 더 잘 반응하기도 한다[48].

병리학적으로 확진된 신경림프종증에서 2010년 European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS) 만성염증탈수초다발신경병 기준을 최대 34%까지 만족한다는 보고도 있어[48], 치료에 반응이 없는 만성염증탈수초다발신경병은 신경림프종증을 고려해야 한다[10]. 진단을 위해서는 신경조직 검사가 요구되지만, 불행하게도 질병이 종종 근위부에 있어 조직 검사의 위험성이 높다. 그러나 MRI나 양전자방출 전산화단층촬영 유도로 신경조직검사의 민감도를 약 88%까지 높일 수 있고[49], 조직 검사가 불가능할 경우에는 뇌척수액 검사와 조영증강 MRI 또는 FDG-양전자방출 전산화단층촬영이 도움이 된다[10,45].

뇌척수액 검사는 만성 염증탈수초다발신경병이나 파라단백질혈증말초신경병에서 모두 단백질이 상승하므로 감별점이 되지 못한다[10]. 그러나 신경생리 검사에서는 만성 염증탈수초다발신경병은 전도차단이나 시간분산 등이 보이지만 항-MAG 또는 POEMS 증후군 신경병증에서는 보이지 않아 어느 정도 감별점을 제공할 수 있다[35,50]. 파라단백질혈증신경병은 만성 염증탈수초다발신경병으로 오진되는 기간이 길면 장애가 축적되고 치사율이 증가하므로 임상의사는 반드시 신경계 이외의 발현을 동반한다면 POEMS 증후군이나 AL 아밀로이드증 등을 염두해야 하고, 치료에 반응성이 떨어지는 만성 염증탈수초다발신경병 환자는 만성 염증탈수초다발신경병 진단을 재고려하는 것이 필요하다[10].